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Tratamiento


Las complicaciones urológicas eran una de las causas fundamentales de muerte en pacientes con DVUN, sobre todo en aquellas lesiones de localización medular.

La idea de rehabilitación vesical equilibrada, nacida de las lesiones de guerra a mediados del siglo XX, se ha demostrado errónea. Este concepto, defendía que los pacientes se mantendrían estables si orinaban espontáneamente y presentaban un residuo postmiccional escaso. La aparición de frecuentes y graves complicaciones que acarrearon la muerte por sepsis, litiasis e insuficiencia renal, obligó a revisar este idea, emprendiéndose estudios más sofisticados para la correcta evaluación de estos enfermos.

Con la introducción de diversas técnicas urodinámicas, se ha observado que la causa del fracaso del tratamiento empírico se debe a la escasa expresividad clínica en estos enfermos, de factores como la presión de llenado y la presión de vaciado que, en ausencia de residuo postmiccional, producen lesiones renales que pasan desapercibidas.

Está clara la necesidad de un correcto diagnóstico inicial de estos pacientes y un mínimo seguimiento urodinámico, clínico y analítico para asegurar la supervivencia de estos enfermos. El seguimiento urológico de por vida, es fundamental en estos casos, ya que el tracto urinario puede deteriorarse incluso muchos años después de la lesión.

El tratamiento de la Disfunción Vesicouretral Neurógena irá encaminado a mejorar las diferentes disfunciones o comportamientos vesicouretrales que supongan riesgo para el tracto urinario superior, tales como la hiperactividad del detrusor, la acomodación vesical disminuida o las altas presiones intravesicales en el vaciado. De forma paralela se atenderá también a la continencia y demás factores que afectan a la calidad de vida de estos pacientes.

TRATAMIENTO DE LA HIPERACTIVIDAD DEL DETRUSOR NEURÓGENA

Uno de los factores más importantes en el tratamiento de esta condición es la constatación de si se asocia con disinergia detrusor-esfínter estriado. La presencia de disinergia supone un factor de riesgo añadido tanto para el tracto urinario inferior como para el superior y, exigirá un tratamiento más complejo.

Los principales tratamientos para la Hiperactividad neurogénica se exponen en la Figura 10.

Golpeteo suprapúbico

Esta maniobra comprende variadas técnicas en función del tipo de lesión, pero se basa en un reflejo sacro no fisiológico (golpeteo suprapúbico, manipulaciones anales..).

Es potencialmente peligroso debiendo reservarse para pacientes con lesión establecida y comportamiento urodinámico de bajo riesgo, asegurando siempre un correcto seguimiento urodinámico y se podría recomendar a pacientes sin obstrucción del TUI (sometidos a esfinterotomía, miocapsulotomiía..).

Anticolinérgicos

Los anticolinérgicos han demostrado su eficacia en esta patología, aumentando la capacidad vesical funcional, disminuyendo la frecuencia y amplitud de las contracciones involuntarias, mejorando así la incontinencia y la frecuencia miccional. Los resultados de estos fármacos en esta patología, presentan un grado A de recomendación según la Medicina Basada en la Evidencia. Los anticolinérgicos más utilizados actualmente son oxibutinina, cloruro de trospio, tolterodina, solifenacina, y de próxima aparición, la fesoterodina. Cada fármaco tiene un perfil ligeramente diferente en cuanto a eficacia y efectos secundarios que aumentan con el incremento de dosis, siendo la oxibutinina el fármaco con más efectos secundarios.

Aunque habitualmente se administran de forma oral, podría ser útil la administración intravesical o rectal de oxibutinina.

En ocasiones, se preciará más dosis de la habitual o el cambio a otro fármaco, buscando la mayor efectividad con menos efectos secundarios.

Los efectos secundarios más habituales de todos ellos son la sequedad de boca y el estreñimiento. Estan contraindicados formalmente en el glaucoma de ángulo estrecho.

El Cateterismo Vesical Intermitente Limpio se asociará a los anticolinérgicos en el tratamiento de esta patología, en el caso de existir residuo postmiccional.

Toxina botulínica

La inyección de toxina botulínica en el detrusor en casos de hiperactividad neurogénica se reservaría para enfermos con intolerancia y abandono de los anticolinérgicos y para aquellos en los que estos fármacos, no son efectivos. La inyección de la toxina en 20-30 puntos (150-300 unidades para el Botox), aumentaría la capacidad vesical y disminuiría la presión de las contracciones, mejorando la continencia urinaria. El efecto se prolonga de 4 a 14 meses, permitiendo suspender el tratamiento oral. Al igual que los anticolinérgicos, la toxina botulínica tiene un grado de recomendación A según la medicina basada en la evidencia.

Otras técnicas encaminadas a mejorar la hiperactividad como la rizotomía sacra con estimulación de raices anteriores, (en pacientes seleccionados) presenta un grado de recomendación baja (grado C), en el manejo de la hiperreflexia del detrusor neurógena.

Esfinterotomía Externa

La esfinterotomía endoscópica o la colocación de prótesis endouretral está indicada en pacientes con disinergia detrusor-esfínter estriado, generalmente tetraplejicos, que no pueden realizar tratamientos menos conservadores, siendo cada vez menos frecuente su indicación. Persigue evitar el deterioro renal mediante un vaciado completo vesical, disminuyendo la presión de vaciado y la frecuencia de crisis de disrreflexia autonómica. La colocación de prótesis endouretrales para disminuir la resistencia de salida, no parece presentar buenos resultados a largo plazo.

Como alternativa a estas técnicas quirúrgicas se encuentra la inyección de toxina botulínica en el esfínter, que presenta un grado de recomendación B, (superior a la esfinterotomía que es de grado C), aunque tiene el inconveniente de precisar repetidas sesiones.

Neuromodulación Sacra

Genéricamente, la Neuromodulación de Raices Sacras, busca inhibir las contracciones, estabilizando la vejiga y eventualmente, restablecer los reflejos miccionales alterados. En la patología Neurógena, experimentalmente se observa estimulación de las vías aferentes somáticas amielínicas produciendo la activación de mecanismos inhibitorios en la hiperreflexia del detrusor. Se reservaría a pacientes con lesión neurológica tipo NM Superior establecida y no evolutiva, habiéndose reportado resultados variables en diferentes series, presentando un grado de recomendación bajo (C/D), en el tratamiento de esta patología.

Cistoplastia de Aumento

La enterocistoplastia en sus diferentes variantes, busca aumentar la capacidad vesical y mejorar la distensibilidad en pacientes con vejigas de mala acomodación o escasa capacidad que pueden comprometer seriamente la función renal y la calidad de vida. Habitualmente se realizan con intestino destubulizado aunque se continúan investigando otras opciones como la ingeniería tisular.

Este tipo de técnicas en la patología neurógena (basadas en intestino destubuluzado), se ha demostrado como poco exitosas dadas las complicaciones a largo plazo, de ahí que se esté replanteando métodos de denervación periférica y central y otras técnicas como la gastrocistoplastia, uso de intestino demucosado o métodos de autoaumento.

Las complicaciones de la enterocistoplastia son comunes, siendo las más frecuentes las infecciones, litiasis, obstrucción intestinal, perforación, trastornos metábólicos y malignización a largo plazo. El porcentaje de reintervenciones es muy alto a lo largo de los años.

Todo ello contribuye a que actualmente, la cistoplastia de aumento tenga un nivel de recomendación C en la mejoría de las condiciones urodinámicas en estos pacientes.

TRATAMIENTO DEL DETRUSOR HIPO-ACONTRÁCTIL NEURÓGENO (ARREFLEXIA VESICAL)

La arreflexia vesical se caracteriza por presentar dificultad o imposibilidad para la evacuación vesical de forma completa o parcial. El comportamiento urodinámico de estos pacientes irá en relación con la acomodación vesical y el comportamiento del complejo esfinteriano.

Cateterismo Vesical Intermitente Limpio

Es un tratamiento mas efectivo y seguro para las disfunciones de vaciado en las que existe residuo postmiccional, disminuyendo el riesgo renal en estos pacientes. Es uno de los tratamientos con mejor relación coste/efectividad y con escasas complicaciones importantes. En este sentido, la aparición de sondas hidrofílicas de baja fricción han mejorado la técnica convirtiéndola en segura y bien tolerada. El cateterismo vesical intermitente presenta un grado de recomendación A en el tratamiento del detrusor acontractil-arreflexico.

Maniobra de Credé/Valsalva

El vaciamiento mediante maniobra de Credé o Valsalva, es básicamente, un método peligroso de vaciado vesical, debiendo probarse previo a su indicación, su inocuidad mediante la exploración urodinámica. En general se recomienda sustituir esta práctica por el cateteris mo vesical intermitente en los pacientes neurógenos. Estaría contraindicado en casos de reflujo vesicoureteral, prolapso rectal y genital, hernias, patología uretral e infecciones sintomáticas, así como debe tratarse o excluirse la obstrucción del TUI.

Sin embargo, este método garantiza una buena calidad de vida en pacientes seleccionados cuando la situación es estable (grado de recomendación B).

Alfa-bloqueantes

En la patología neurógena vesicouretral, estos fármacos han demostrado su utilidad mediante la disminución de la presión detrusoriana de fuga, con la consiguiente mejoría en el risgo de lesión del TUS.

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN LA DISFUNCIÓN VESICOURETERAL NEURÓGENA

El síntoma por excelencia en la disfunción vesicouretral neurógena es la incontinencia urinaria, referida en un alto porcentaje de pacientes con esta patología.

Actualmente, debido al mejor manejo de este tipo de disfunciones, la principal causa de muerte ha dejado de ser la insuficiencia renal, aumentando la tasa de suicidios Esta circunstancia se produce por el impacto que producen los diferentes trastornos que sufren estos pacientes, habiéndose atribuido a la incontinencia urinaria un papel muy negativo en la calidad de vida de estos enfermos.

La incontinencia suele ser un síntoma de la fase de almacenamiento y puede estar relacionada con la vejiga o con el tracto de salida.

La incontinencia urinaria con los esfuerzos o con la gravedad se relaciona con disfunción de uretra o cuello vesical y la incontinencia urinaria precedida de urgencia miccional, con contracciones involuntarias del detrusor.

En el manejo de la incontinencia por incompetencia esfinteriana, se tendrán en cuenta factores tales como la gravedad de la incontinencia o la movilidad del enfermo (figura 11).

En ocasiones, bastará con la realización de micciones programadas para evacuar la vejiga antes de que se produzca la incontinencia. Precisará un conocimiento del enfermo de su capacidad vesical y un control de la ingesta líquida.

Antes de realizar cualquier técnica para aumentar la resistencia uretral, se asume que el comportamiento del detrusor se podrá manejar adecuadamente, el paciente no deberá tener reflujo vesicoureteral, y presentará un detrusor acontráctil o con hiperactividad contralable medicamente. Deberá tener unas adecuadas condiciones locales para la cirugía y un nivel mental y de habilidad suficiente para poder realizar un posible programa de autocaterización. Es altamente recomendable que la lesión neurológica esté establecida.

Esfínter urinario artificial. Inyecciones periuretrales. Sling a tensión

El esfínter artificial se ha demostrado como un método eficaz para aumentar la resistencia uretral, a corto y largo plazo. A pesar de los resultados a veces mediocres en patologías tales como la mielodisplasia, en las que, en ocasiones precisaría de la realización simultánea o posterior de cistoplastia de aumento.

En casos de incontinencia leve o moderada debida a disfunción neurógena esfinteriana se pueden practicar técnicas de “bulking” uretral (inyecciones periuretrales de colágeno, ácido hialurónico, macroplastico..) o la realización de una técnica tipo “sling” suburetral, asumiendo que posteriormente precisarán cateterismo intermitente.

El bulking uretral tendría unos resultados en la continencia, a largo plazo, del 30-40% . Ambas técnicas tienen un nivel del recomendación C en el manejo de esta patología.

REFLUJO VESICOURETRAL EN LA DISFUNCIÓN VESICOURETRAL NEURÓGENA

El reflujo V-U, consiste en el paso de orina desde la vejiga a cualquier nivel del tracto urinario superior (uréteres, sistemas caliciares).

Es una de las más temidas complicaciones de esta patología siendo una causa importante de morbimortalidad, pudiendo alcanzarse una incidencia del 23% de estos pacientes.

La causa de el reflujo VU en la DVUN, se debería fundamentalmente a las altas presiones intravesicales con un insuficiente vaciado. Sin embargo, se observa también en vejigas arreflexicas, habiéndose involucrado a la insuficiencia contráctil del lisoesfinter, así como a la infección crónica como factores importantes en la génesis de este proceso.

El diagnóstico se establece mediante cistografía o videourodinámica, aunque existen otros métodos menos agresivos como la ecocistografía con galactosa, cistografía isotópica o el ecodoppler color.

El manejo del reflujo en la DVUN pasa siempre por un correcto diagnóstico urodinámico para tratar primero las condiciones alteradas. El objetivo es una vejiga de buena capacidad y unas bajas presiones de llenado y vaciado. Para ello, se instaurará el tratamiento adecuado (farmacológico, autocateterismo vesical intermitente, abstención de maniobra de Credé, resolución de la obstrucción funcional o estructural..).

Una vez asegurada la solución de estas condiciones, se revisará la evolución del reflujo y se realizará tratamiento del mismo si persiste.

El tratamiento del reflujo VU tiene actualmente dos opciones: técnicas endoscópicas y reimplante ureteral.

La primera elección actualmente es la endoscópica, dada la baja tasa de complicaciones, invasividad y excelentes resultados.

La técnica endoscópica consiste en la inyección submucosa a nivel meatal ureteral, de sustancias diversas (Teflón, macroplastico, colágeno, Copolímero dextranómero/ac hialurónico..).

La experiencia arroja escasos efectos secundarios muy dependientes de la sustancia utilizada (obstrucción ureteral, migración), pudiendo repetirse la técnica en caso de fracaso y no invalidando cirugías posteriores.

El reimplante ureteral busca la creación de un mecanismo valvular con adecuado soporte muscular. Es técnicamente más com`licado en estos pacientes por la existencia de paredes engrosadas, divertículos, vejigas de escasa capacidad..), siendo a veces necesario realizar cistoplastia de aumento simultáneo a la cirugía antirreflujo.

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