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Técnicas y datos urodinámicos


FLUJOMETRÍA Y MEDICIÓN DEL RESIDUO POSTMICCIONAL

La gran ventaja de la flujometría es que se trata de un procedimiento barato, simple y no invasivo. Es por ello, que el comité de expertos de la O.M.S. lo recomendó como de obligada realización en pacientes con hiperplasia.
Los parámetros flujométricos dependerán de tres va­riables: la capacidad contráctil vesical, la resistencia de salida y el volu­men urinario

El valor del flujo máximo indica si el flujo miccional es normal o se encuentra disminuido. Un flujo máximo disminuido puede deberse a una obstrucción del tracto urinario inferior, a una disminución de la contractilidad vesical, o a ambas condiciones, produciendo un resultado flujométrico similar e indistinguible.

Aunque la disminución del flujo máximo no indica obstrucción uri­naria en todos los casos, para algunos autores, la asociación de un flujo máximo disminuido, la presencia de síntomas miccionales y/o de almacenamiento en HPB, es muy significativo de obstrucción uri­naria y pudiera ser indicación para el tratamiento de obstrucción del tracto urinario inferior. Así, Abrams and Griffiths consideran que un flujo máximo menor de 10 mI/s, con volumen miccional superior a 150 mI, indicaría obstrucción urinaria. Por otra parte un flujo máximo superior a 20 ml/s, indicaría la ausencia de obstrucción.

Por otro lado, la presencia de un flujo máximo alto (incluso mayor de 20 ml/s) en pacientes con hiperplasia prostática benigna, no excluye la presencia de obstrucción urinaria. Se ha estimado que el porcentaje de pacientes obstruidos con flujo normal se situaría entre el 7% y el 25%. Este fenómeno se debería a que el detrusor logra aumentar su trabajo contráctil, sobrepasando el incremento de resistencia uretral producida por la obstrucción. Es lo que algunos autores han denominado obstrucción con flujo alto.

En conclusión, la asociación de un flujo disminuido con HPB es su­gestiva de obstrucción urinaria (aunque puede haber hasta un 20% de falsos positivos). La presencia de un flujo disminuido sin síntomas uri­narios, precisará de estudios complementarios. Lo mismo debe aplicar­se a la presencia de síntomas urinarios con flujo miccional normal.

Para diferenciar en­tre obstrucción e insuficiencia de contracción del detrusor habría que realizar un test presión detrusor/flujo miccional.

El residuo postmiccional es el volumen de orina que permanece en la vejiga inmediatamente después de finalizar la micción.

Se relacionaría más con la afectación contráctil del detrusor, que con el grado de obstrucción.


CISTOMANOMETRÍA

Es el registro del comportamiento del detrusor durante el llenado de la vejiga, midiendo la relación presión/volu­men de la vejiga.

En el caso de pacientes con HPB es frecuente encontrar disminuida la capacidad vesical, que suele ser secundaria a la presencia de con­tracciones involuntarias vesicales.

ESTUDIO PRESIÓN / FLUJO

El valor diagnóstico del estudio presión detrusor/flujo miccional estriba en que es el único capaz de confirmar o descartar la existencia de obstrucción prostática. Ni el tamaño prostático (determinado por el tacto rectal o ecografía), ni la uretrocistoscopia, ni las cistografías aisladas, tienen va­lor diagnóstico de obstrucción prostática.

La aplicación diagnóstica de la urodinámica al estudio de la hiper­plasia prostática benigna (HPB) es bien conocida. Los modernos métodos de análisis del estudio presión detrusor/flu­jo miccional, han demostrado un papel fundamental en el diagnóstico de la obstrucción de la HPB. Estos métodos de análisis no sólo permiten establecer el diagnóstico de obstrucción, sino que son capaces de cuantificar la misma en diversos grados. Por otra parte, los diversos programas de análisis del test presión detrusor/flujo miccional, también pueden realizar una diferenciación cualitativa entre los diversos tipos de obstrucción, permitiendo en ocasiones realizar una localización de la zona de obstrucción, sin necesidad de acudir a estudios radiológicos. Finalmente, este análisis se completa con una medida de la capacidad contráctil del detrusor, dato importante en la valoración de los síntomas funcionales del tracto urinario inferior (LUTS).

ELECTROMIOGRAFÍA PERINEAL

Esta exploración realiza asociada a las técnicas an­teriores, sobre todo en los casos de síntomas funcionales del tracto uri­nario inferior, en varones jóvenes, donde los diagnósticos de prostato­sis, prostatodinia, dolor perineal o prostatitis abacteriana no son infrecuentes. Se utiliza fundamentalmente para tipificar el fenómeno DURR.

VIDEOURODINÁMICA

Consiste en la visualización radiológica del tracto urinario inferior durante el llenado vesical y la micción, conjuntamente con la cistomanometría, y el test presión detrusor/flujo miccional.

La videocistouretrografía nos proporciona información sobre la morfología vesical, la competencia y apertura del cuello vesical, la morfología uretral y la existencia de reflujo vesicoureteral

La existencia de reflujo vesicoureteral implica frecuentemente afec­tación del tracto urinario superior, y tiene un valor pronóstico. En algu­nos casos de HPB es posible observarlo durante la fase de llenado vesi­cal en relación a la producción de contracciones involuntarias del detrusor secundarias a obstrucción prostática (reflujo activo involunta­rio). No obstante este dato, no es un índice fiable de obstrucción.

En la obstrucción por HPB, junto a los datos urodinámicos de obs­trucción, se observa una pobre apertura del cuello vesical, con disminu­ción de la luz de la uretra prostática.

Cuando se demuestra elongación de la uretra prostáti­ca, la mayoría de los métodos urodinámicos indican la presencia de obstrucción urinaria. Así mismo, la demostración de disminución seg­mentaria de la luz uretral, se asocia en un alto porcentaje de casos, con el diagnóstico de obstrucción urinaria.

La videourodinámica con inclusión de electromiografía perineal permite estudiar con mayor fiabilidad el fenómeno DURR, pudiendo observarse disminución segmentaria de la luz de la uretra membranosa (DURR somático), o irregularidades de la pared de la uretra posterior (DURR vegetativo), permitiendo hacer el diagnóstico diferencial con las estenosis uretrales orgánicas.


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