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Uroflujometría


La flujometría es la exploración más básica y sencilla en el estudio de los pacientes con trastornos del tracto urinario inferior. Valora la actividad integrada de la vejiga y la uretra en la fase miccional.

La flujometría es la medida del flujo urinario. Dicho flujo es volumen de orina (ml) eliminado por unidad de tiempo (sg). El registro de la variación del flujo urinario durante el tiempo que dura la micción origina una curva característica denominada curva de flujo.

Este estudio se realiza haciendo orinar al enfermo en un flujómetro el cual posee un trasductor que transforma el fenómeno de la caída o peso de la orina en una señal eléctrica, para posteriormente procesarse. Se obtiene una gráfica que se imprime en papel y, dependiendo del equipo, puede quedar archivada.

Es importante que la micción durante esta exploración sea comparable a la que el enfermo realiza habitualmente.

Curva flujométrica. En abscisas tiempo, en ordenadas flujo miccional.

Informe flujométrico aportado por el equipo.


Los parámetros más importantes en la valoración de la flujometría son:

  • Volumen miccional o de vaciado (en ml).
  • Flujo miccional máximo (en ml/sg).
  • Flujo miccional medio (en ml/sg).
  • Tiempo de micción (en sg).

El volumen miccional es importante, ya que se debe encontrar entre ciertos márgenes. Se considera la flujometría como técnicamente valorable, cuando se elimina un volumen entre 150 y 400 ml. Valores por debajo de 150 ml o superiores a 500 ml, no permitirían una buena valoración. Sin embargo, hay pacientes con determinadas patologías que orinan habitualmente por debajo de ese volumen. En estos casos, deberemos apoyarnos en otros datos clínicos y en la determinación seriada de esta exploración.

El flujo máximo (Qmax), es el parámetro más estudiado desde el punto de vista clínico y consiste en la determinación del punto máximo que alcanza el flujo miccional en ml/sg.

Otro parámetro proporcionado por la flujometría es el flujo medio (Qmed), que se obtiene de dividir el volumen miccional por el tiempo utilizado en su evacuación (tiempo de flujo).

El flujo medio además de ser una relación entre dos parámetros (tiempo de flujo y volumen miccional), presenta una alta correlación con el flujo máximo por lo que no aporta más información que el flujo máximo.

La curva de flujo habitualmente no es regular por lo que el análisis es complejo.

Registro de flujometría En abscisas tiempo transcurrido, en ordenadas flujo miccional (rango 0-25 ml/sg).


INTERPRETACIÓN DE LA FLUJOMETRÍA UTILIZACIÓN DE NOMOGRAMAS

Una forma práctica de interpretar el flujo máximo es la valoración mediante nomogramas. Estas gráficas relacionan el volumen con el flujo miccional. En función de la edad y el sexo, diferentes autores han desarrollado distintos modelos.

Existe múltiples nomogramas para la interpretación del flujo máximo para los varones adultos, mujeres adultas y niños de ambos sexos en función de las edades. Nosotros utilizamos respectivamente los Nomogramas de Siroky, Haylen y Gutiérrez Segura.

Cualquier nomograma puede ser útil siempre que alguien controle la realización técnica y las adecuadas condiciones en la realización e interpretación de la prueba. Una vez aseguradas estas condiciones, es fácilmente reconocible el grado de afectación flujométrica.

VARON ADULTO

En el varón adulto utilizamos el nomograma de Siroky (1979). Los valores de flujo miccional correspondientes o 0 DS o superiores se considerarían normales. Los valores correspondientes a –1 –2 o –3, indicarían disfunción miccional leve, moderada o grave y se deberían a obstrucción del tracto de salida, afectación de la contracción del detrusor o a ambas condiciones.

Nomograma de Siroky para la interpretación del flujo máximo y medio del varón adulto. Tomado de Urodinámica. Generalidades. J. Salinas. Urodinámica clínica. Vector ediciones. 1989 J Salinas. Pagina 47. Este nomograma fue desarrollado por: Siroky, M.B.; Olsson, CA.; Krane, RJ.: Flow rate nomogram. Development. J. Urol. 1979; 122: 665-668.

Paciente con severa afectación flujométrica Vol miccional 158. Qmax 2,8 ml/sg;qmed 1,9 ml/sg (qmax -3;qmed –3). Flujometría alterada por obstrucción del tracto urinario inferior, afectación de la contracción del detrusor o ambas condiciones.

MUJER ADULTA

Estos nomogramas están basados en el estudio de amplias muestras de población de mujeres a las que se les ha medido el flujo máximo y el medio. Estadísticamente se ha determinado la mediana o percentil 50 de la población de ambos flujos. El flujo miccional en el percentil 50, significa que un 50% de la población tendría unos valores superiores y el otro 50% inferiores.

Si los datos flujométricos están por debajo del percentil 50, se consideran patológicos. Las pacientes con una flujometría en un percentil menor de 25 (10, 5), padecerían una clara alteración del tracto urinario inferior.

Nomograma de Haylen para evaluación de la flujometría femenina.

NIÑOS

En el caso de los niños, se deberá prestar especial atención a la flujometría libre con EMG perineal asociada. Dadas las especiales características de los niños, es recomendable la realización de varias exploraciones seriadas para descartar patología.

En presencia de flujo normal y micción coordinada, es altamente probable que el paciente no presente patología uretral orgánica o funcional.

Para la interpretación del flujo miccional en niños, utilizamos nomogramas adaptados a la edad, el sexo y el volumen orinado.

Nomogramas de Gutierrez Segura para la interpretación de la flujometría en la infancia. Niñas de 5 a 6 años.

ARTEFACTOS

En primer lugar, hay que matizar una importante cuestión: el médico o técnico que interpreta la flujometría debe estar adiestrado en la valoración de esta prueba.

Algunos equipos trasladan los valores automáticamente a los nomogramas, debiendo ser evaluados por un profesional para evitar interpretaciones erróneas.

La evaluación de los resultados del informe flujométrico se ven en la siguiente figura.

Registro flujométrico. Se observan picos en el registro flujométrico que hay que despreciar. La integración de la curva flujométrica supondría un Qmax de aproximadamente 10 mlsg.

El flujo medio puede verse también afectado por la existencia de pequeñas pérdidas una vez terminada la micción (goteo postmiccional). Si el equipo contabiliza este tiempo, el flujo medio deberá calcularse de forma manual.

Interpretación automática de la flujometría previa (figura 8). El equipo interpreta como flujo máximo 17 ml/sg (0 DS del Nom Siroky). Existe gran discrepancia entre flujo máximo y medio (que en este caso está correctamente evaluado). La interpretación correcta es –1 DS para ambos flujos (Qmax y Qmed).

RESIDUO POSTMICCIONAL

El residuo postmiccional es el volumen de orina que permanece en la vejiga después de la micción. Este residuo puede medirse con métodos invasivos como el cateterismo (el usado generalmente en un estudio urodinámico) o no invasivo como la ecografía.

Medición ecográfica del residuo postmiccional.

Se considera micción descompensada, la existencia de residuo postmiccional mayor del 20% del volumen vesical.

La existencia de residuo postmiccional ecográfico es un dato patológico que se suele deber a afectación de la contractilidad del detrusor.

UTILIDAD DE LA FLUJOMETRÍA

La flujometría solo indica si el flujo miccional se encuentra disminuido o no. Esto se puede deber a obstrucción del tracto urinario inferior, afectación de la contractilidad vesical o ambas condiciones. El diagnóstico preciso de estas condiciones sólo puede determinarse con la realización de un estudio presión/flujo.

Ateniéndonos a las cifras de incidencia, la asociación de flujo miccional disminuido con agrandamiento prostático, es sugestivo de obstrucción del tracto urinario inferior.

Sin embargo, el antiguo concepto de que la presencia de síntomas obstructivos y/o irritativos, con afectación flujométrica (fundamentalmente del flujo máximo), sería indicación de la cirugía desobstructiva del tracto urinario inferior, está muy cuestionado hoy día. Se ha estimado que un flujo menor de 10 ml/sg en presencia de HPB, tendría una especificidad en cuanto al diagnóstico de obstrucción de un 80-90% (10-20% de diagnóstico erróneo por falsos positivos).

La afectación flujométrica aislada no permite discriminar entre afectación de la contractilidad vesical u obstrucción del tracto urinario inferior, siendo ambos registros, indistinguibles.

La afectación contráctil (Figura 11) puede verse artefactada por la ayuda de prensa abdominal para orinar y aparecer como un flujo máximo artificialmente mas alto. En la obstrucción del tracto urinario inferior (severa; Figura 12), puede también aparecer el flujo alterado e interrumpido.

Registro flujométrico de un paciente con afectación flujométrica por hipocontractilidad vesical (diagnosticado posteriormente por estudio presión / flujo). Flujo disminuido e interrumpido. En abscisas tiempo transcurrido, en ordenadas flujo miccional (rango 0-25 ml/sg).

Registro flujométrico de un paciente con obstrucción severa del tracto urinario inferior (diagnosticado posteriormente por estudio presión / flujo). Flujo disminuido e interrumpido. En abscisas tiempo transcurrido, en ordenadas flujo miccional (rango 0-25 ml/sg).

Una flujometría normal, descarta razonablemente y en un alto porcentaje de casos, alteraciones del tracto urinario inferior en la fase miccional.

En los casos en los que la flujometría es normal, podría considerarse que existe normalidad en la dinámica miccional del tracto urinario inferior. Sin embargo puede haber algunas excepciones a esta afirmación tales como la obstrucción del tracto urinario inferior con flujo normal, en el que se observan altas presiones del detrusor, consiguiéndose alcanzar un flujo normal. Evidentemente, para este diagnóstico, también es necesaria la realización de un estudio presión/flujo.

En los pacientes con incontinencia urinaria y antecedentes de intervención sobre el tracto urinario inferior (RTU o adenomectomía por cirugía abierta), la flujometría es una exploración urodinámica imprescindible y que aporta importante información sobre el estado funcional del detrusor y de la uretra. Una flujometría normal descartará razonablemente obstrucción uretral secundaria a la cirugía (estenosis uretral, esclerosis de cuello, persistencia de tejido prostático), o afectación de la contractilidad vesical.

Se ha intentado correlacionar la morfología de la curva flujométrica, con la condición del tracto urinario inferior, no habiéndose llegado a resultados concluyentes.

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